ضربه ها و تروماهای دندانی: شکستگی تاج و ریشه

ضربه ها و تروماهای دندانی و حوادث تروماتیک دندان

تروما : متن پاورپوینت دکتر اصلانی مقدم

اصلانی مقدم هستم. متخصص روت کانال تراپی. یک پاورپوینت تهیه کرده ام در ارتباط با تروما و حوادث تروماتیک و تمام کیس هایی که در این پاورپوینت استفاده کرده ام، کیس هایی هستند که خودم آن ها را درمان کرده ام و هر کدام به نوعی دچار ضربه تروماتیک شده بودند.

مطالعه بیشتر: دانستنی های ضربه های دندانی برای دندانپزشکان

 این کیس ها در زمانی تهیه شده اند که من طرح دوران تخصصم را در بیمارستان شهید بهشتی شهر زنجان می گذراندم و در اصل حاصل یک تیم ورک هستند. چون هم من به عنوان متخصص اندو، متخصص ترمیمی و متخصص ارتودنسی با هم روی این کیس ها کار می کردیم و چون آنجا تنها سانتری بود که حوادث تروماتیک یک استان به آن ارجاع می شد، در نتیجه بیماران ریفری زیادی در این ارتباط داشتیم و چون به صورت تیم ورک کار می کردیم، خیلی درمان هایی که انجام دادیم، تحت مشاوره خوبی انجام می شد.

روند درمان ضربه ها و تروما های دندانی

و من اینجا می خواهم یک ریویو کلینیکی روی هر کدام از کیس ها داشته باشم و برایتان توضیح دهم که روند درمان به چه صورت خواهد بود.  خصوصاً که الان در فصل تابستان هستیم و مطمئناً این حوادث برای بچه ها زیاد اتفاق خواهد افتاد. در نتیجه بهتر است یک براش آپ در این ارتباط با هم بکنیم.

مطالعه بیشتر: حفظ دندان ضربه به دندان

 چگونه ضربه ها و تروما های دندان را کنترل کنیم؟

می خواهیم بدانیم که این حادثه را چگونه در مطب دندانپزشکی کنترل کنیم. البته این حادثه ای که برای بیمارمان اتفاق می افتد، دو فاز دارد. یکی بیرون از مطب و دیگری داخل مطب. در مورد این که بیرون از مطب بیمار چه کاری باید انجام دهد، فرضاً اگر با ما تماس گرفت بعداً صحبت خواهیم کرد. ولی الان می خواهم در مورد زمانی صحبت کنم که بیمار با حادثه تروماتیکی که دارد، وارد مطب شده و ما باید این شرایط را کنترل کنیم.

سئوالات از بیمار

طبیعتاً باید در همان حالت اورژانسی که هستیم، در مورد این که

  • کی این اتفاق افتاده
  • و چگونه این اتفاق افتاده و
  • کجا این اتفاق افتاده،

این اطلاعات را از بیمارمان سریع بگیریم.

که باز هم خواهیم گفت که هر کدام از این ها به چه دردمان می خورند و حتماً یک آبزرویشن(observation) کامل از لحاظ این که آیا علاوه بر ضربه دندانی( تروما )، ضربه فرضاً نورولوژیک خیلی جدی تر هم برای بیمار اتفاق افتاده یا نه را انجام دهیم.

چون مطمئناً اگر چنین اتفاقی افتاده باشد، درمان دندانی بیمار، در درجه دوم اهمیت قرار می گیرد و ما باید بیمار را در آن شرایط به یک مرکز درمانی پزشکی ارجاع دهیم. مثلاً این که آیا بیمارمان سرگیجه دارد، حالت تهوع دارد، دوبینی دارد، این سوالات پزشکی را و حال عمومی بیمار را باید از او بپرسیم تا از این بابت مطمئن شویم.

در ویکی پدیا بخوانید: دندان انسان

نکات قابل توجه در معاینات دندان

در معاینات دندانی برای بیماری که دچار تروما شده، باید به این نکته توجه داشته باشیم که

  • تست های حیاتی در جلسه اورژانس نمی توانند خیلی برای ما ارزش داشته باشند.
  • به این خاطر که جواب منفی کاذب در این حالت بسیار زیاد است.
  • در نتیجه این تست ها از اهمیت تشخیصی برای ما برخوردار نیستند.

مراحل کار پاراکلینیکی

پس اولین کار پاراکلینیکی که ما می توانیم برای این بیماران انجام دهیم، این است که سراغ رادیوگرافی برویم. به این صورت که بررسی کنیم آیا دندان دچار شکستگی شده و این که ابعاد فضای کانال چه قدر هست و چقدر انتهای کانال ریشه بسته شده و این که اگر دندان دچار شکستگی شده، این شکستگی چقدر نزدیک پالپ هست و اگر دچار شکستگی ریشه شده، در رادیوگرافی که انجام می دهیم، موقعیت این شکستگی ریشه دندان را نسبت به کرست آلوئولار تشخیص دهیم. می دانید که حوادث تروماتیک خیلی رِنج وسیعی می تواند داشته باشد.

مطالعه بیشتر: دندان ضربه دیده

 ابعاد مختلف حوادث تروماتیک

  • حوادث تروماتیک ممکن است فقط تاج دندان را درگیر کرده باشند و در آن ایجاد شکستگی کرده باشند
  • یا شکستگی در ریشه ایجاد کرده باشد
  • و یا ممکن است حوادث لاکسیشن باشد.
  • یعنی دندان در جای خودش لق شده باشد، یا این که هر دوی این ها همراه با همدیگر باشند.

crown infraction

ملایم‌ترین و خوشحال‌ترین حالتی که می‌تواند اتفاق بیفتد که این هست که دندان دچار crown infraction شود؛ که این بیشتر در دندان‌های مجاور آن دندان اصلی که دچار تروما شده اتفاق می‌افتد و به‌قول‌معروف کار کلینیکی خاصی نمی‌خواهد. فقط observation طولانی‌مدت در مورد این دندان‌ها احتیاج است.

Uncomplicated crown fracture

 حالت دیگری که احتیاج به درمان در آن وجود دارد Uncomplicated crown fracture است. یا وقتی‌که Enamel و dentin دچار شکستگی شدند بدون اینکه پالپ ما درگیر شده باشد. عکس‌العمل پالپ در این شرایط بستگی دارد که چقدر از زمان تروما گذشته و اینکه شکستگی چقدر با پالپ فاصله دارد و سن بیمار. از این نظر که بدانیم ابعاد توبول های عاجی (dentinal tubules) چقدر هستند؛ و این اگر سن بیمار کمتر باشد و توبول های عاجی قطر بیشتری داشته باشند درنتیجه مطمئناً محرک‌ها را خیلی سریع‌تر به پالپ منتقل کردند. در این حالت کاری که ما انجام می‌دهیم پوشش سریع عاج اکسپوز شده است. چون می‌خواهیم که هیچ محرکی به پالپ منتقل نشود. پس حتماً سریع دندان را ترمیم می‌کنیم. همین‌طور که می‌بینید این بیمار ما یک دختربچه‌ای است که مطمئناً توبول های عاجی وسیعی داردو این ترمیم و سیل سریع dentin باعث می‌شود که محرک‌ها به‌مرورزمان به پالپ منتقل نشود و پالپ دچار نکروز شود.

 بیمار بعدی ما دقیقاً بیماری است که دچار تروما uncomplicated crown fracture شده بدون اینکه پالپ اکسپوز شده باشد؛ و این fracture تحت درمان قرار نگرفته و در طولانی‌مدت باعث ایجاد یک فیستول پوستی روی چانه بیمار شده است و ضایعه به این گستردگی در انتهای ریشه ایجادشده است. پس حتی یک همچون fracture به این کوچکی که در این دندان‌های سانترال فک پایین می‌بینید هم حتماً آن عاج عریان باید پوشش داده شود.

complicated crown fracture

 حالت بعدی وقتی است که دندان دچار complicated crown fracture شده به چه صورت؟ یعنی علاوه بر درگیری Enamel و dentin، پالپ هم اکسپوز شده. خوب در این حالت Treatment plan ما یک‌ذره رنج گسترده‌تری پیدا می‌کند. اولاً که بسته به اینکه تکامل دندان در چه حدی باشد، به این معنا که انتهای اپکس بسته‌شده باشد یا بسته نشده باشد درمان ما می‌تواند شامل pulpectmy یا vital pulp therapy باشد به‌علاوه اینکه خوب آن ۲۴ ساعت اول خیلی ۲۴ ساعت critical هستند و این شانس را به ما می‌دهند که ما انتخاب وایتال پالپ تراپی برای ما ارجحیت بیشتری پیدا کند؛ یعنی این شانس برای پالپ در آن ۲۴ ساعت اول خیلی بالاتر است. سوم اینکه آیا ضربات لاکسیشین هم به همراه این شکستگی وجود دارد یا نه و درنهایت اینکه Treatment plan نهایی ما چه هست در ارتباط با ترمیمی، یعنی آیا این دندان را تاجش را می‌شود ترمیم کرد بعدازاینکه وایتال پالپ تراپی شد یا نه؟

خوب مطمئناٌ ارجح برای ما این است که بخواهیم pulp capping یا وایتال پالپ تراپی کنیم ولی خوب در چه شرایطی یعنی case selection به چه صورتی انجام می‌شود برای pulp capping؟

در دو حالت پروگنوز درمان pulp capping برای ما خیلی پروگنوز خوب و قابل قبولی خواهد بود یکی اینکه دندان ما یک‌دندان Immature باشد که در آن ۲۴ ساعت اول بیمار به ما مراجعه کرده است. این ۲۴ ساعت اول از این لحاظ اهمیت پیدا می‌کند که گسترش التهاب به داخل پالپ به مقدار کمتری انجام‌شده است.

دندان mature

حالت دوم تروما وقتی است که دندان، دندان mature است. ولی طرح درمان ترمیمی که برای آن در نظر می‌گیریم طرح درمان ساده‌ای است یعنی احتیاج به یک کانستراکشن کامل وجود ندارد. در این حالت هم می‌توانیم شانس pulp capping را به بیمار خود بدهیم. پس این حالتی بود که ما بدون اینکه مقداری از بافت پالپ برداریم ناحیه را پوشش می‌دهیم و دندان را ترمیم می‌کنیم. مرحله بعدی وقتی است که بخواهیم partial pulpotomy کنیم یعنی یک مقداری از بافت پالپی را به دلیل اینکه فکر می‌کنیم دچار التهاب شده حذف کنیم. چرا فکر می‌کنیم دچار التهاب شده؟ چون از ۲۴ ساعت زمان بیشتری گذشته تا بیمار پیش ما بیاید و پالپ هم پالپ جوانی است و ما بازهم می‌خواهیم این شانس حفظ وایتالیتی پالپ را به آن بدهیم.

partial pulpotomy

درنتیجه می‌آییم partial pulpotomy می‌کنیم. به این صورت که یک عمق کم یک تا دو میلی‌متری از بافت پالپ را با یک فرز رند توربین با کولانت بسیار یعنی با آب بسیار حذف می‌کنیم و ناحیه را با MTA وایت یا… پوشش می‌دهیم و حتماً ترمیم آن را انجام می‌دهیم. ترمیم این دندان‌ها را در همان جلسه می‌شود انجام داد. چون رطوبتی که فرضاً برای setting MTA لازم هست از سمت پالپی برای این ماده فراهم خواهد شد. پس تأکید می‌کنم ترمیم را در همان جلسه انجام می‌دهیم که سیلینگ کرونال به دست بیاید. این کیسی که برای شما گذاشتم این کیس برای سال ۸۳ است و آن موقع MTA وایت خیلی در دسترس نبود درنتیجه می‌خواهم بگویم اگر آنجا MTA معمولی گذاشته‌شده است به این دلیل است که این کیس برای خیلی سال‌های پیش است.

Full pulpotomy

 حالت بعدی تروما وقتی است که ما تصمیم می‌گیریم Full pulpotomy کنیم یعنی اینکه بافت پالپی را تا ناحیه سرویکال حذف کنیم؛ و یا اینکه pulpectomy انجام دهیم؛ یعنی اینکه روت کانال کامل برای بیمار خود انجام دهیم؛ که البته مطمئناً انتخاب pulpectomy بستگی به این دارد که طرح درمان ترمیمی ما به چه صورت است و اینکه بسته شدن اپکس در چه حدی اتفاق افتاده در اصل همه این حالت‌هایی که قبلاً اسم آن‌ها را بردیم؛

که… partial pulpotomy است و غیره این‌ها در اصل هدفشان حفظ حیات پالپ است به این امید که عاج بیشتری در ناحیه سرویکال تشکیل شود، انتهای ریشه بسته شود و شانس باقی ماندن طولانی‌مدت دندان افزایش پیدا کند؛ که این مسائل همه باید با بیمار ما در میان گذاشته شود؛ و به بیمار بگوییم که اگر ما درمان پالپ زنده داریم انجام می‌دهیم. یا در اصل عصب‌کشی کامل انجام نمی‌دهیم حالا به زبانی که بیمار متوجه شود به خاطر این است که می‌خواهیم این دندان زنده باقی بماند و بیمار معمولاً خیلی خوب این را می‌پذیرد و خیلی خوب قبول می‌کند که این شانس به دندان خصوصاً به بیمار جوان داده شود.

Apexification

حالت بعدی تروما وقتی است که پالپ دچار نکروز شده و متأسفانه اپکس هم‌بسته نیست و ما چاره‌ای جز Apexification نداریم. مثل همین کیسی که برای شما گذاشتم که می‌بینید بیمار دچار ضربه تروماتیک شده بوده و درمان در آن زمان که دچار تروما شده بوده انجام‌نشده و جالب است که یکی از دندان‌ها روند تکاملش ادامه پیداکرده ولی یک‌دندان یک دیگر دچار نکروز شده و انتهای ریشه ضایعه تشکیل‌شده و اپکس هم باز هست و امکان اینکه conventional…… canal trapy برای دندان انجام شود وجود ندارد.

یک دلیل دیگر که دندان خیلی تحت تأثیر قرار می‌گیرد این است که دیواره‌های نازک عاجی ریشه است؛ یعنی این دیواره‌های نازک شانس اینکه ما بخواهیم در این دندان‌ها cleaning shaping انجام بدهیم با فایل‌های درشت را از ما می‌گیرد. چون اگر بخواهیم حرکت فایلینگ انجام بدهیم روی این دیواره‌های نازک عاجی، این دیواره‌های نازک را هم از بیمار یا از دندان گرفتیم در اصل. پس در اصل تمیز کردن کانال در این بیماران بیشتر به روش شیمیایی انجام می‌شود. به چه صورت؟

تمیز کردن کانال به روش شیمیایی

به این صورت که ما حتماً از یک دوره کلسیم هیدروکسید برای بیمار خود استفاده می‌کنیم و حتماً شستشوی داخل کانال را با هیپو کلریت سدیم (۲ Ca(OH)) انجام می‌دهیم به امید اینکه بیشتر Disinfection شیمیایی انجام بدهیم. درگذشته خیلی طولانی‌مدت در این بیماران از کلسیم هیدروکسید استفاده می‌شد به امید اینکه یک barrier انتهای ریشه تشکیل شود؛ که یک استاپ برای ما ایجاد شود که فرضاً… به ناحیه اپیکال پوش نشود. ولی این تکنیک از Apexification خیلی رفت‌وآمد زیاد بیمار را می‌طلبید و معمولاً سیل کرونال دچار مشکل می‌شد؛ و خیلی وقت‌ها در حین درمان طولانی که بیمار باید می‌رفت و میامد و کلسیم هیدورکساید عوض می‌شد.

اصلاً دندان از ناحیه سرویکال می‌شکست و کل دندان را ازدست‌داده بودیم ولی الآن فقط کافی است یک جلسه کلسیم هیدروکسید ماکزیمم به مدت یک ماه برای بیمار که دچار تروما شده است داخل کانال قرار داده شود فقط هم هدف این است که ضدعفونی صورت بگیرد در آن ناحیه و بعد از پلاگ MTA استفاده کنیم که البته مطمئناً قرار دادن MTA در این ناحیه کار آسانی نخواهد بود. ولی خوب چون MTA به‌هرحال ماده… شاید خیلی نگرانی دراین‌ارتباط که از انتهای اپکس رد شود برای ما وجود نداشته باشد. ولی خوب باید خیلی کنترل‌شده MTA به ناحیه اپکس به‌صورت پلاگ گذاشته شود و بعد می‌توانیم کل کانال را با MTA پرکنیم یا می‌توانیم یک پلاگ مثلاً دو سه میلی‌متری از MTA در انتهای کانال قرار دهیم؛ و باقی کانال را با گوتا پرکنیم.

حساسیت ناحیه سرویکال

منتها مسئله بسیار مهم در دندانی که Apexification شده این هست که ناحیه سرویکال این دندان‌ها بسیار ضعیف است. پس ما می‌دانیم که نه MTA و نه گوتا نمی‌تواند ناحیه سرویکال را برای ما تقویت کند. پس برای پر کردن ناحیه سرویکال در این موارد حتماً باید از dentin banding agent ها و از کامپوزیت‌هایی که بتواند این ناحیه را reinforce کند استفاده کنیم و در اصل ناحیه سرویکال ما را نه باید گوتا پر کند و نه MTA بلکه کامپوزیت باید بتواند این فضا را در آن ناحیه برای ما پر کند تا دندان reinforce شود.

مشکل عمده‌ای که در ارتباط با Apexification وجود دارد این است که طبیعتاً به خاطر ضعیف بودن ساختار دندان، این دندان‌ها خیلی مستعد fracture هستند؛ و ۳۰ درصد این دندان‌ها در فالو آپ ها دچار fracture می‌شوند.

شکستگی تاج همراه با شکستگی ریشه

حالت بعدی تروما وقتی است که شکستگی تاج وجود دارد و این شکستگی تاج همراه شده با شکستگی ریشه، یعنی قسمتی از ریشه را هم درگیر کرده. طبیعتاً اولین کاری که انجام می‌دهیم این است که قطعه شکسته را خارج کنیم. بعد از خارج کرد قطعه شکسته باید تصمیم بگیریم که آیا می‌شود توسط یک جراحی لثه و یا توسط درمان ارتودنسی این دندان را تبدیل به دندانی کرد که فقط دچار شکستگی تاج شده و یا اینکه دندان باید کشیده شود که این البته یک مشاوره گروهی را می‌طلبد چون‌که تصمیم در اینکه پلن درمان ترمیمی در ارتباط با این دندان‌ها چه خواهد بود خیلی حائز اهمیت می‌شود.

شکستگی ریشه

 حالت بعدی از تروما و شکستگی‌ها، شکستگی ریشه است در حالت شکستگی ریشه ما سعی می‌کنیم دندان را با فشار انگشت تا حد امکان به‌جای اصلی آن برگردانیم؛ و احتیاج به splint داریم. آن‌هم طولانی‌ترین زمان splint برای شکستگی ریشه است که باید ۲ ماهی باشد. فالوآپ در شکستگی‌های ریشه خیلی اهمیت پیدا می‌کند. چون تصمیم ما بستگی به این دارد که در شواهد رادیو گرافیکی که بعداً به دست می‌آوریم چه طرح درمانی را باید اعمال کنیم. چون می‌دانید که وقتی قطعه‌ای دچار شکستگی می‌شود در اصل ناحیه کرونال آن انگار یک‌دندانی است که اپکس آن بسته نشده یعنی خون‌رسانی قابل‌توجه و خوب و مناسبی خواهد داشت و احتمال اینکه پالپ دچار نکروز نشود زیاد می‌شود؛

  • اما اگر در رادیوگرافی‌های فالوآپی که انجام می‌دهیم دیدیم که… در ناحیه خط شکستگی دارد ایجاد می‌شود این نشان می‌دهد نکروز در آن ناحیه انجام‌شده و بازهم در اصل رادیوگرافی‌ها خیلی به ما کمک می‌کنند.
  • اگر نکروز در ناحیه خط شکستگی باشد شاید روت کانال کردن قسمت کرونال بتواند باعث حفظ دندان شود و البته این بستگی به این دارد که خط شکستگی در کجا قرارگرفته باشد.
  • اگر خط شکستگی ما نزدیک به ناحیه سرویکال باشد عموماً شانس باقی ماندن آن دندان خیلی کاهش پیدا می‌کند؛ و هر چه خط شکستگی نزدیک به ناحیه اپیکال باشد شانس اینکه این دندان برای ما باقی بماند بیشتر است. چون حداقل این است که… دچار دست‌خوش خیلی زیادی نشده است.

حرف آخر

توضیحاتی که در این بخش دادم در اصل شامل حوادث تروما می‌شد که دندان را به نحوی در ناحیه تاج و یا ناحیه ریشه دچار شکستگی کرده. گفتیم که حالت دیگری از حوادث تروماتیک وقتی است که دندان دچار لقی شده باشد که آن‌هم بحث مفصلی است چون خصوصاً می‌خواهیم در مورد اینکه چطور splint انجام دهیم و چطور این splint فیزیولوژیک باشد خیلی به‌تفصیل برای شما صحبت بکنم خیلی خوشحال می‌شوم اگر سؤالی دراین‌ارتباط در مورد توضیحاتی که امروز برای شما دادم را بتوانم برای شما جواب دهم خیلی ممنون از اینکه وقت خود را در اختیار من قراردادید؛ و انشالله در جلسه بعد در مورد حوادث لاکسیشین با شما صحبت خواهم کرد ممنون از توجه شما خداحافظ

مشکلات دهان و دندان

مشکلات دندان

دکتر آذر اصلانی مقدمAuthor posts

دکتر آذر اصلانی مقدم

متخصص عصب کشی (متخصص اندو یا روت کانال تراپی یا درمان ریشه) هستم. درتلاشم از طریق وب سایتم به شما کمک کنم. حتما سوالات خود را در قسمت دیدگاه یا بخش مشاوره دندانپزشکی سایت از من بپرسید.

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *