دانستنی های ضربه های دندانی برای دندانپزشکان

اطلاعات ضروری و مفید در رابطه با دندان ضربه دیده

ما در این مقاله قصد داریم به همراه خانم دکتر آذر اصلانی مقدم (متخصص اندو یا متخصص درمان ریشه دندان ،عصب کشی  اطلاعات جامع و کاملی را در رابطه با ضربه های دندانی و انواع آن همچنین حفظ و نگهداری ریشه دندان در هنگام خارج شدن کامل دندان از لثه برای شما همراهان عزیز بیان کنیم.

برای کسب اطلاعات مفید در این زمینه همراه ما باشید.

انواع ضربه های دندانی :

1- ضربه های دندانی Concussion

یافته های بالینی:

• دندان به لمس  کردن حساس شده است.
• در واقع در این ضربه دندان از محل اصلی خود خارج نشده و لق نشده است.
• در رادیوگرافی مورد نگران کننده و مشکل جدی برای دندان مشاهده نخواهد شد
  در این نوع ضربه به دندان، درمانی احتیاج نیست و  تنها نیاز به فالوآپ های معمول می باشد.

مطالعه بیشتر: پوسیدگی دندان چیست؟

2- ضربه های دندانی Subluxation

یافته های بالینی:

• دندان به لمس  کردن حساس شده است.
• میزان لقی دندان افزایش پیدا کرده است ولی از جایش جابجا نشده است.
• امکان دارد که خونریزی در لبه لثه وجود داشته باشد.
• امکان دارد تست های وایتالیتی دندان منفی باشد که نشانه آسیب گذرا به پالپ است.
• در رادیوگرافی معمولاً مشکلی دیده نمی شود.
• به طور معمول برای ضربه های دندانی Subluxation درمانی احتیاج نیست. شاید گاهی اسپلینت flexible برای 2 هفته نیاز باشد.

مطالعه بیشتر: لاکسیشن دندان: حوادثی که موجب لقی دندان می شود.

 3- ضربه های دندانی Extrusion

• در این نوع از تروماهای دندانی، دندان از محل خود خارج شده و بلندتر به نظر می رسد.
• تستهای حیاتی محتملاً نتیجه منفی می دهد.
• در رادیوگرافی فضای PDL افزایش پیدا کرده است.
• درمان:‌ دندان به آرامی در جای خود قرار می گیرد و با اسپلینت flexible دو هفته اسپلینت می شود.
• در دندان های بالغ که احتمال نکروز پالپ داده می شود، روت کانال انجام می شود.

 

 4-ضربه های دندانی Lateral luxation

• دندان به سمت پالاتال یا لینگوال یا لبیال حرکت کرده است.
• دندان حرکتی ندارد و با دق صدای متالیک که نشانه قفل شدن دندان در محل جدید است را می دهد.
• در این نوع از ضربه های دندانی آلوئول  دچار شکستگی شده است و تستهای حیاتی منفی است.
• فضای PDL در تصویربرداری OCC یا eccentric افزایش پیدا کرده است.
• درمان:‌ قرار دادن دندان در محل اصلی با دست و یا فورسپس از جایی که در استخوان قفل شده به محل اصلی. همچنین اسپلینت برای 4 هفته و RCT در دندان بالغ

مطالعه بیشتر: حفظ دندان: ضربه به دندان

5- ضربه های دندانی Intrusion

• دندان داخل استخوان آلوئول شده (به صورت عمودی) و به عبارتی کوتاه تر شده است.
• دندان حرکت ندارد و صدای متالیک  می دهد.
• در این نوع از ضربه های دندانی، تست های وایتالیتی منفی است.
• در رادیوگرافی فضای PDL وجود ندارد.
• درمان بستگی به شرایط ریشه دارد.
• وقتی ریشه تکامل پیدا نکرده است، اجازه رویش به دندان داده می شود.
• اگر در عرض چند هفته هیچ حرکتی در دندان صورت نگرفت با ارتودنسی دندان به محل اولیه خود بازگردانده می شود.
• اگر دندان بیش از mm7 اینترود شده است با جراحی و یا ارتودنسی reposition می شود.

 6– راهنمای درمانی برای دندان Avulsed

• انتخاب درمان بستگی به میزان تکامل ریشه (باز یا بسته بودن انتهای ریشه) و شرایط لیگامان پریودنتال دارد.
• شرایط PDL بستگی به شرایط نگه داری دندان و مدت زمانی که خارج از دهان بوده است دارد.
• خصوصاً مدت زمانی که دندان خشک بوده ، در حیات سلول های PDL موثر است.
• بعد از 60 دقیقه خشک بودن دندان ، دیگر سلول های PDL زنده نیستند.

پس از نظر دندانپزشک تقسیم بندی دندان بیرون افتاده بر اساس شرایط سلول های PDL به صورت زیر می باشد:

1 – سلول های PDL به احتمال زیاد زنده هستند. یعنی دندان بلافاصله در جایش قرار داده شده و یا با فاصله زمانی کمی بعد از ضربه در جای خودش قرار داده شده.

2 – سلول های PDL احتمالاً زنده هستند ولی به مخاطره افتاده اند. یعنی دندان در ماده واسط قرار داده شده (مثل سالین، شیر، بزاق یا HBSS) و مدت زمان خشک بودن دندان کمتر از 60 دقیقه بوده.

3 – سلول های PDL دیگر زنده نیستند. مثل وقتی که دندان بیش از 60 دقیقه خشک بوده یا ماده واسط، فیزیولوژیک نبوده است.

که بسته به موارد نام برده شده در قسمت بالا دندانپزشک تشخیص خواهد داد که باید از کدام روش درمانی برای بیمار استفاده کند.

7- ضربه های دندانی Avulsion

 

این ضربه ها به دو دسته تقسیم خواهند شد که هر کدام از این دسته ها داای انواع ضربه است که با در ادامه مقاله علاوه بر نام بردن آن ها به توضیحات کامل و مفید نوع ضربه و درمان آن ها می پردازیم.

Avulsion:

• اپکس بسته Closed apex:

1. قبل از اینکه بیمار به مطب بیاید، دندان سر جایش گذاشته شده (اپکس بسته)
2. دندان کمتر از 60 دقیقه بیرون دهان بوده و در یک ماده واسط فیزیولوژیک مثل شیر، سالین، بزاق یا Hank’s Balanced نگه داشته شده و یا کمتر از 6- دقیقه خشک بوده است (اپکس بسته)
3. زمان بیرون ماندن دندان از حفره دهان بیش از 60 دقیقه است. (اپکس بسته)

• اپکس باز Open apex

1. دندان قبل از رسیدن بیمار به مطب دندانپزشکی در جای خود قرار داده شده است (اپکس باز)
2. دندان کمتر از 60 دقیقه خارج از دهان بوده و در یک ماده واسط فیزیولوژیک مثل شیر، سالین قرار داشته. (اپکس باز)
3. زمان بیرون بودن دندان بیش از 60 دقیقه بوده است. (اپکس باز)

الف – اپکس بسته Closed apex

الف-1) قبل از اینکه بیمار به مطب بیاید، دندان سر جایش گذاشته شده (اپکس بسته)

درمان:‌

• ناحیه را با اسپری آب، سالین یا کلرهگزیدین تمیز کنید.
• پارگی های لثه ای بخیه شود.
• وضعیت دندان replant شده از نظر بالینی و رادیوگرافی بررسی شود.
• یک اسپلینت flexible به مدت حداکثر 2 هفته گذاشته شود.
برای درمان ضربه های دندانی Avulsion به آنتی بیوتیک نیاز است. 

تتراسیکلین انتخاب اول است (داکسی سیکلین 2 تا در روز برای 7 روز با دوز مناسب برای سن و وزن بیمار). به دلیل ریسک تغییر رنگ دندان ها در بیماران جوان، پنی سیلین V یا آموکسی سیلین در دوز مناسب، آلترناتیو تتراسیکلین  است.

• اگر دندان در تماس با خاک بوده است و از دوز یادآوری واکسن کزاز خیلی گذشته برای tetanus booster به پزشک ارجاع داده شود.
• همچنین درمان روت کانال 10 – 7 روز بعد از replant و قبل از برداشت اسپلینت باید آغاز شود.

توصیه هایی که به بیمار می شود:‌ 

– ورزشی که در معرض ضربه قرار می گیرد انجام ندهد.
– تا دو هفته غذای نرم بخورد.
– بعد از هر وعده غذایی، دندان ها حتما با مسواک نرم تمیز شوند و هیچ عذری برای عدم رعایت بهداشت پذیرفته نشود.
– از دهان شویه کلرهگزیدین %0.1 دو بار در روز و به مدت یک هفته استفاده شود.

فعالیت درمانی پزشک:

1. روت کانال 10 – 7 روز بعد از ری پلنت شروع می شود و به عنوان داروی داخل کانال از کلسیم هیدروکساید تا حداکثر یک ماه استفاده می شود.
2. اسپلینت بعد از 2 هفته برداشته می شود و رادیوگرافی انجام می شود و فالوآپ های 4 هفته، 3 و 6 ماه و یک سال حتماً صورت می گیرد.

الف-2)‌ دندان کمتر از 60 دقیقه بیرون دهان بوده و در یک ماده واسط فیزیولوژیک مثل شیر، سالین، بزاق یا Hank’s Balanced نگه داشته شده و یا کمتر از 60 دقیقه خشک بوده است (اپکس بسته):‌

درمان:‌ 

• سطح ریشه با سالین تمیز می شود. در نتیجه آلودگی ها و سلول های مرده از سطح ریشه حذف می شود.
• بی حسی زده می شود.
• ساکت دندانی با سالین شستشو داده می شود.
• اگر شکستگی آلوئولار وجود دارد توسط یک وسیله مناسب در جای خود قرار می گیرد.
• دندان با فشار ملایم انگشتان و بدون نیرو در جای خود قرار می گیرد .
• اگر لثه دچار پارگی شده است، بخیه می شود.
• موقعیت دندان از نظر کلینیکی و رادیولوژی بررسی می شود.
• از اسپلینت flexible به مدت دو هفته استفاده می شود.
• برای درمان ضربه های دندانی Avulsion به آنتی بیوتیک نیاز است.

الف-3) زمان بیرون ماندن دندان از حفره دهان بیش از 60 دقیقه است. (اپکس بسته):‌

مراحل درمان:‌

• replant تأخیری دندان شانس موفقیت طولانی مدت را کاهش می دهد.
• PDL نکروز شده است و امکان بهبود آن نیست.
• هدف از حفظ دندان در این شرایط ، علاوه بر حفظ آن به جهت زیبایی، عملکرد و دلایل فیزیولوژیک، حفظ کانتور استخوان آلوئول می باشد. هرچند که نتیجه نهایی انکیلوز و تحلیل ریشه دندان باشد.
• بافت نرم روی سطح ریشه به آرامی با گاز استریل حذف می شود.
• می توان RCT را قبل از ری پلنت کردن دندان و یا 10 – 7 روز بعد انجام داد.
• بی حسی تزریق می شود.
• ساکت دندانی با سالین شسته می شود.
• اگر شکستگی آلوئول وجود دارد، با یک وسیله مناسب در جای اصلی قرار می گیرد و دندان با فشار ملایم انگشت در
• محل خود قرار می گیرد.
• به مدت 4 هفته با اسپلینت flexible ثابت می شود.

ب – اپکس باز Open apex

ب-1)‌ دندان قبل از رسیدن بیمار به مطب دندانپزشکی در جای خود قرار داده شده است (اپکس باز):‌

درمان:‌

• ناحیه را با اسپری آب، سالین یا کلرهگزیدین تمیز کنید.
• پارگی های لثه ای بخیه شود.
• وضعیت دندان replant شده از نظر بالینی و رادیوگرافی بررسی شود.
• یک اسپلینت flexible به مدت حداکثر 2 هفته گذاشته شود.
• برای درمان ضربه های دندانی Avulsion به آنتی بیوتیک نیاز است. تتراسیکلین انتخاب اول است (داکسی سیکلین 2 تا در روز برای 7 روز با دوز مناسب برای سن و وزن بیمار). به دلیل ریسک تغییر رنگ دندانها در بیماران جوان، پنی سیلین V یا آموکسی سیلین در دوز مناسب، آلترناتیو تتراسیکلین است.
• اگر دندان در تماس با خاک بوده است و از دوز یادآور واکسن کزاز خیلی گذشته برای tetanus booster به پزشک ارجاع داده شود.
• هدف از replant دندانی که اپکس آن کامل نشده است، برقراری خونرسانی مجدد پالپ دندان می باشد. اگر این اتفاق نیافتاد که طی فالوآپ ها با بررسی کلینیکی و رادیوگرافی مشخص می شود، RCT انجام می شود.

توصیه هایی که به بیمار می شود:‌ 

• ورزشی که در معرض ضربه قرار می گیرد انجام ندهد.
• تا دو هفته غذای نرم بخورد.
• بعد از هر وعده غذایی، دندان ها حتما با مسواک نرم تمیز شوند و هیچ عذری برای عدم رعایت بهداشت پذیرفته نشود.
• از دهان شویه کلرهگزیدین %0.1 دو بار در روز و به مدت یک هفته استفاده شود.

در دندان های نابالغ، RCT تا زمانی که شواهد بالینی و رادیوگرافی شاهد بر نکروز پالپ مشاهده نشود، انجام نمی شود.

اسپلینت بعد از 4 هفته برداشته می شود.

ب-2) دندان کمتر از 60 دقیقه خارج از دهان بوده و در یک ماده واسط فیزیولوژیک مثل شیر، سالین قرار داشته. (اپکس باز):‌

درمان:‌

• سطح دندان و ناحیه اپیکال فورامن با سالین تمیز می شود. نشان داده شده است که استفاده موضعی از آنتی بیوتیک ها می تواند شانس revascularization پالپ را افزایش دهد. پس اگر در دسترس داريد در مينوسيكلين يا داكسى سيكلين mg1 در ml20 برای 5 دقیقه غوطه ور سازید.
• بی حسی تزریق می شود.
• ساکت آلوئول از نظر داشتن شکستگی بررسی می شود و اگر شکستگی ساکت آلوئول وجود داشت با وسیله مناسب در جای خودش قرار می گیرد.
• لخته خونی داخل ساکت با ملایمت برداشته می شود و دندان به آرامی با فشار انگشت در جای خود قرار می گیرد.
• اگر پارگی لثه وجود داشت بخیه می شود. خصوصاً در ناحیه سرویکال موقعیت نرمال دندان از نظر بالینی و رادیوگرافی بررسی می شود و split flexible به مدت 2 هفته استفاده می شود.
• نیاز به آنتی بیوتیک سیستمیک وجود دارد.
• Tetanus booster یا دوز یادآور کزاز چک می شود.

هدف از replant دندان نابالغ در بچه ها، اجازه دادن به این است که خونرسانی دندان باز گردد. احتمال تحلیل ریشه به دلیل عفونت باید در نظر گرفته شود. چنین تحلیلی در دندانهای بچه ها سریع پیش می رود. اگر خونرسانی مجدد اتفاق نیافتد که با بررسی های رادیوگرافی و بالینی ارزیابی می شود، نیاز به روت کانال تراپی می باشد.

توصیه هایی که به بیمار می شود:

• ورزشی که در معرض ضربه قرار می گیرد انجام ندهد.
• تا دو هفته غذای نرم بخورد.
• بعد از هر وعده غذایی، دندان ها حتما با مسواک نرم تمیز شوند و هیچ عذری برای عدم رعایت بهداشت پذیرفته نشود.
• از دهان شویه کلرهگزیدین %0.1 دو بار در روز و به مدت یک هفته استفاده شود.

ب_3) زمان بیرون بودن دندان بیش از 60 دقیقه بوده است. (اپکس باز):‌

درمان:‌

در این نوع از ضربه های دندانی، replant تأخیری دندان شانس موفقیت طولانی مدت را کاهش می دهد. PDL نکروز شده است و امکان بهبود آن نیست. هدف از حفظ دندان در این شرایط علاوه بر حفظ آن به جهت زیبایی، عملکرد و دلایل فیزیولوژیک، حفظ کانتور استخوان آلوئول می باشد. هرچند که نتیجه نهایی انکیلوز و تحلیل ریشه دندان است.

• بافت نرم روی سطح ریشه به آرامی با گاز استریل حذف می شود.
• می توان RCT را قبل از ری پلنت کردن دندان و یا 10 – 7 روز بعد انجام داد.
بی حسی تزریق می شود.
• ساکت دندانی با سالین شسته می شود.
• اگر شکستگی آلوئول وجود دارد، با یک وسیله مناسب در جای اصلی قرار می گیرد و دندان با فشار ملایم انگشت در محل خود قرار می گیرد.
• به مدت 4 هفته با اسپلینت flexible ثابت می شود.
برای کند کردن روند تحلیل جایگزینی ریشه با استخوان سطح ریشه با فلوراید (سدیم فلوراید 2% به مدت 20 دقیقه) درمان می شود.
انکیلوز اتفاق غیر قابل پیشگیری در این حالت است و نشانه آن این است که به مرور زمان دندان کوتاهتر از دندان کناری به نظر می رسد. امکان دارد که نیاز به Decoronation وجود داشته باشد.

توصیه هایی که به بیمار می شود:

• ورزشی که در معرض ضربه قرار می گیرد انجام ندهد.
• تا دو هفته غذای نرم بخورد.
• بعد از هر وعده غذایی، دندان ها حتما با مسواک نرم تمیز شوند و هیچ عذری برای عدم رعایت بهداشت پذیرفته نشود.
• از دهان شویه کلرهگزیدین %0.1 دو بار در روز و به مدت یک هفته استفاده شود.

در قسمت های بالا به طور کامل در رابطه  با انواع تروماهای دندانی و اه های درمان هر کدام از ضربه ها به صورت جداگانه و کامل توضیحاتی را ارائه دادیم. حال در قسمت های  پایین قصد داریم در رابطه با مسائل دیگر در زمینه دندان های ضربه دیده توضیح دهیم.

قسمت دوم

در ادامه این مقاله بعد از بررسی ضربه های دندانی و تروما قصد داریم اطلاعات تخصصی و پزشکی بسیار مفیدی را به قلم خانم دکتر آذر اصلانی مقدم برای شما عزیزان در رابطه با همین موضوع  ارائه دهیم همراه ما باشید.

 

اصلانی مقدم هستم متخصص روت کانال تراپی. یک پاورپوینت تهیه کرده ام در ارتباط با تروما و حوادث تروماتیک و تمام کیس هایی که در این پاورپوینت استفاده کرده ام، کیس هایی هستند که خودم آن ها را درمان کرده و هر کدام به نوعی دچار ضربه تروماتیک شده بودند.

ضربه ها و تروماهای دندانی و حوادث تروماتیک دندان

 این کیس ها در زمانی تهیه شده اند که من طرح دوران تخصصم را در بیمارستان شهید بهشتی شهر زنجان می گذراندم و در اصل حاصل یک تیم ورک هستند. چون هم من به عنوان متخصص اندو، متخصص ترمیمی و متخصص ارتودنسی با هم روی این کیس ها کار می کردیم و چون آنجا تنها سانتری بود که حوادث تروماتیک یک استان به آن ارجاع می شد، در نتیجه بیماران ریفری زیادی در این ارتباط داشتیم و چون به صورت تیم ورک کار می کردیم، خیلی درمان هایی که انجام دادیم، تحت مشاوره خوبی انجام می شد.

روند درمان ضربه ها و تروما های دندانی

و من اینجا می خواهم یک ریویو کلینیکی روی هر کدام از کیس ها داشته باشم و برایتان توضیح دهم که روند درمان به چه صورت خواهد بود. خصوصاً که الان در فصل تابستان هستیم و مطمئناً این حوادث برای بچه ها زیاد اتفاق خواهد افتاد. در نتیجه بهتر است یک براش آپ در این ارتباط با هم انجام دهیم.

 چگونه ضربه ها و تروما های دندان را کنترل کنیم؟

می خواهیم بدانیم که این حادثه را چگونه در مطب دندانپزشکی کنترل کنیم. البته این حادثه ای که برای بیمارمان اتفاق می افتد، دو فاز دارد.

1. فاز بیرون از مطب
2. فاز داخل مطب

در مورد این که بیرون از مطب بیمار چه کاری باید انجام دهد، بعداً صحبت خواهیم کرد. ولی الان می خواهم در مورد زمانی صحبت کنم که بیمار با حادثه تروماتیکی که دارد، وارد مطب شده و ما باید این شرایط را کنترل کنیم.

سئوالات از بیمار

طبیعتاً باید در همان حالت اورژانسی که هستیم، در مورد این که

• کی این اتفاق افتاده
• و چگونه این اتفاق افتاده و
• کجا این اتفاق افتاده،

این اطلاعات را از بیمارمان سریع بگیریم.

که باز هم خواهیم گفت که هر کدام از این سوالات چه نفعی برای افزایش بهبود نتیجه درمان دارد و به چه کار دندانپزشک می آید.  حتماً یک آبزرویشن(observation) کامل از لحاظ این که آیا علاوه بر ضربه دندانی( تروما )، ضربه فرضاً نورولوژیک خیلی جدی تر هم برای بیمار اتفاق افتاده یا نه را انجام دهیم.

چون مطمئناً اگر چنین اتفاقی افتاده باشد، درمان دندانی بیمار، در درجه دوم مورد اهمیت قرار می گیرد و ما باید بیمار را در آن شرایط به یک مرکز درمانی پزشکی ارجاع دهیم. مثلاً این که آیا بیمارمان سرگیجه دارد، حالت تهوع دارد، دوبینی دارد، این سوالات پزشکی را و حال عمومی بیمار را باید از او بپرسیم تا از این بابت مطمئن شویم.

 

 

 

نکات قابل توجه در معاینات دندان

در معاینات دندانی برای بیماری که دچار تروما شده، باید به این نکته توجه داشته باشیم که

• تست های حیاتی در جلسه اورژانس نمی توانند خیلی برای ما ارزش داشته باشند.
• به این خاطر که جواب منفی کاذب در این حالت بسیار زیاد است.
• در نتیجه این تست ها از اهمیت تشخیصی برای ما برخوردار نیستند.

مراحل کار پاراکلینیکی

پس اولین کار پاراکلینیکی که ما می توانیم برای این بیماران انجام دهیم، این است که سراغ رادیوگرافی برویم. به این صورت که بررسی کنیم آیا دندان دچار شکستگی شده و این که ابعاد فضای کانال چه قدر هست و چقدر انتهای کانال ریشه بسته شده و این که اگر دندان دچار شکستگی شده، این شکستگی چقدر نزدیک پالپ هست و اگر دچار شکستگی ریشه شده، در رادیوگرافی که انجام می دهیم، موقعیت این شکستگی ریشه دندان را نسبت به کرست آلوئولار تشخیص دهیم. می دانید که حوادث تروماتیک خیلی رِنج وسیعی می تواند داشته باشد.

 ابعاد مختلف حوادث تروماتیک

• • حوادث تروماتیک ممکن است فقط تاج دندان را درگیر کرده باشند و در آن ایجاد شکستگی کرده باشند
  • یا شکستگی در ریشه ایجاد کرده باشد
  • و یا ممکن است حوادث لاکسیشن باشد.
  • یعنی دندان در جای خودش لق شده باشد، یا این که هر دوی این ها همراه با همدیگر باشند.

خلاصه ایی از انواع ضربه به دندان ها :

crown infraction

ملایم‌ترین و خوشحال‌ترین حالتی که می‌تواند اتفاق بیفتد که این هست که دندان دچار crown infraction شود؛ که این بیشتر در دندان‌های مجاور آن دندان اصلی که دچار تروما شده اتفاق می‌افتد و به‌قول‌معروف کار کلینیکی خاصی نمی‌خواهد. فقط observation طولانی‌مدت در مورد این دندان‌ها احتیاج است.

Uncomplicated crown fracture

 حالت دیگری که احتیاج به درمان در آن وجود دارد Uncomplicated crown fracture است. یا وقتی‌که Enamel و dentin دچار شکستگی شدند بدون اینکه پالپ ما درگیر شده باشد. عکس‌العمل پالپ در این شرایط بستگی دارد که چقدر از زمان تروما گذشته و اینکه شکستگی چقدر با پالپ فاصله دارد و سن بیمار چقدر است. از این نظر که بدانیم ابعاد توبول های عاجی (dentinal tubules) چقدر هستند؛ و این اگر سن بیمار کمتر باشد و توبول های عاجی قطر بیشتری داشته باشند درنتیجه مطمئناً محرک‌ها را خیلی سریع‌تر به پالپ منتقل کردند.

در این حالت کاری که ما انجام می‌دهیم پوشش سریع عاج اکسپوز شده است. چون می‌خواهیم که هیچ محرکی به پالپ منتقل نشود. پس حتماً سریع دندان را ترمیم می‌کنیم. همین‌طور که می‌بینید این بیمار ما یک دختربچه‌ای است که مطمئناً توبول های عاجی وسیعی داردو این ترمیم و سیل سریع dentin باعث می‌شود که محرک‌ها به‌مرورزمان به پالپ منتقل نشود و پالپ دچار نکروز شود.

 بیمار بعدی ما دقیقاً بیماری است که دچار تروما uncomplicated crown fracture شده بدون اینکه پالپ اکسپوز شده باشد؛ و این fracture تحت درمان قرار نگرفته و در طولانی‌مدت باعث ایجاد یک فیستول پوستی روی چانه بیمار شده است و ضایعه به این گستردگی در انتهای ریشه ایجادشده است. پس حتی یک همچون fracture به این کوچکی که در این دندان‌های سانترال فک پایین می‌بینید هم حتماً آن عاج عریان باید پوشش داده شود. (مراحل درمان ریشه دندان دائمی و شیری با تصاویر واقعی)

complicated crown fracture

حالت بعدی وقتی است که دندان دچار complicated crown fracture شده به چه صورت؟ یعنی علاوه بر درگیری Enamel و dentin، پالپ هم اکسپوز شده. خوب در این حالت Treatment plan ما یک‌ذره رنج گسترده‌تری پیدا می‌کند.

1. اولاً که بسته به اینکه تکامل دندان در چه حدی باشد، به این معنا که انتهای اپکس بسته‌شده باشد یا بسته نشده باشد درمان ما می‌تواند رنج وسیعی شامل pulpectmy تا vital pulp therapy داشته باشد.
2. دوما شروع درمان در 24 ساعت اول خیلی  critical هست و این شانس را به ما می‌دهند که ما امکان انتخاب وایتال پالپ تراپی که برای ما ارجحیت بیشتری دارد رو داشته باشیم؛ یعنی این شانس برای زنده ماندن پالپ در آن 24 ساعت اول خیلی بالاتر است.
3. سوم اینکه آیا ضربات لاکسیشین هم به همراه این شکستگی وجود دارد یا نه و درنهایت اینکه Treatment plan نهایی ما چه هست در ارتباط با ترمیمی، یعنی آیا این دندان را تاجش را می‌شود ترمیم کرد بعدازاینکه وایتال پالپ تراپی شد یا نه؟

خوب مطمئناٌ ارجح برای ما این است که بخواهیم pulp capping یا وایتال پالپ تراپی کنیم ولی خوب در چه شرایطی یعنی case selection به چه صورتی انجام می‌شود برای pulp capping؟ در دو حالت پروگنوز درمان pulp capping برای ما خیلی پروگنوز خوب و قابل قبولی خواهد بود یکی اینکه دندان ما یک‌دندان Immature باشد که در آن 24 ساعت اول بیمار به ما مراجعه کرده است. این 24 ساعت اول از این لحاظ اهمیت پیدا می‌کند که گسترش التهاب به داخل پالپ به مقدار کمتری انجام‌شده است.

دندان mature

حالت دوم تروما وقتی است که دندان، دندان mature است. ولی طرح درمان ترمیمی که برای آن در نظر می‌گیریم طرح درمان ساده‌ای است یعنی احتیاج به یک کانستراکشن کامل وجود ندارد. در این حالت هم می‌توانیم شانس pulp capping را به بیمار خود بدهیم. پس این حالتی بود که ما بدون اینکه مقداری از بافت پالپ برداریم ناحیه را پوشش می‌دهیم و دندان را ترمیم می‌کنیم. مرحله بعدی وقتی است که بخواهیم partial pulpotomy کنیم یعنی یک مقداری از بافت پالپی را به دلیل اینکه فکر می‌کنیم دچار التهاب شده حذف کنیم. چرا فکر می‌کنیم دچار التهاب شده؟ چون از 24 ساعت زمان بیشتری گذشته تا بیمار پیش ما بیاید و پالپ هم پالپ جوانی است و ما بازهم می‌خواهیم این شانس حفظ وایتالیتی پالپ را به آن بدهیم.

partial pulpotomy

درنتیجه می‌آییم partial pulpotomy می‌کنیم. به این صورت که یک عمق کم یک تا دو میلی‌متری از بافت پالپ را با یک فرز روند توربین با کولانت بسیار یعنی با آب بسیار حذف می‌کنیم و ناحیه را با MTA وایت یا… پوشش می‌دهیم و حتماً ترمیم آن را انجام می‌دهیم. ترمیم این دندان‌ها را در همان جلسه می‌شود انجام داد. چون رطوبتی که فرضاً برای setting MTA لازم هست از سمت پالپی برای این ماده فراهم خواهد شد. پس تأکید می‌کنم ترمیم را در همان جلسه انجام می‌دهیم که سیلینگ کرونال به دست بیاید. این کیسی که برای شما گذاشتم این کیس برای سال 83 است و آن موقع MTA وایت خیلی در دسترس نبود درنتیجه می‌خواهم بگویم اگر آنجا MTA معمولی گذاشته‌شده است به این دلیل است که این کیس برای خیلی سال‌های پیش است.

Full pulpotomy

 حالت بعدی تروما وقتی است که ما تصمیم می‌گیریم Full pulpotomy کنیم یعنی اینکه بافت پالپی را تا ناحیه سرویکال حذف کنیم؛ و یا اینکه pulpectomy انجام دهیم؛ یعنی اینکه روت کانال کامل برای بیمار خود انجام دهیم؛ که البته مطمئناً انتخاب pulpectomy بستگی به این دارد که طرح درمان ترمیمی ما به چه صورت است و اینکه بسته شدن اپکس در چه حدی اتفاق افتاده در اصل همه این حالت‌هایی که قبلاً اسم آن‌ها را بردیم؛

که… partial pulpotomy است و غیره این‌ها در اصل هدفشان حفظ حیات پالپ است به این امید که عاج بیشتری در ناحیه سرویکال تشکیل شود، انتهای ریشه بسته شود و شانس باقی ماندن طولانی‌مدت دندان افزایش پیدا کند؛ که این مسائل همه باید با بیمار ما در میان گذاشته شود؛ و به بیمار بگوییم که اگر ما درمان پالپ زنده داریم انجام می‌دهیم. یا در اصل عصب‌کشی کامل انجام نمی‌دهیم حالا به زبانی که بیمار متوجه شود به خاطر این است که می‌خواهیم این دندان زنده باقی بماند و بیمار معمولاً خیلی خوب این را می‌پذیرد و خیلی خوب قبول می‌کند که این شانس به دندان خصوصاً به بیمار جوان داده شود.

Apexification

حالت بعدی تروما وقتی است که پالپ دچار نکروز شده و متأسفانه اپکس هم‌بسته نیست و ما چاره‌ای جز Apexification نداریم. مثل همین کیسی که برای شما گذاشتم که می‌بینید بیمار دچار ضربه تروماتیک شده بوده و درمان در آن زمان که دچار تروما شده بوده انجام‌نشده و جالب است که یکی از دندان‌ها روند تکاملش ادامه پیداکرده ولی یک‌دندان یک دیگر دچار نکروز شده و انتهای ریشه ضایعه تشکیل‌شده و اپکس هم باز هست و امکان اینکه conventional root canal therapy برای دندان انجام شود وجود ندارد.

یک دلیل دیگر که دندان خیلی تحت تأثیر قرار می‌گیرد این است که دیواره‌های نازک عاجی ریشه است؛ یعنی این دیواره‌های نازک شانس اینکه ما بخواهیم در این دندان‌ها cleaning shaping انجام بدهیم با فایل‌های درشت را از ما می‌گیرد. چون اگر بخواهیم حرکت فایلینگ انجام بدهیم روی این دیواره‌های نازک عاجی، این دیواره‌های نازک را هم از بیمار یا از دندان گرفتیم در اصل. پس در اصل تمیز کردن کانال در این بیماران بیشتر به روش شیمیایی انجام می‌شود. به چه صورت؟

تمیز کردن کانال به روش شیمیایی

به این صورت که ما حتماً از یک دوره کلسیم هیدروکسید برای بیمار خود استفاده می‌کنیم و حتماً شستشوی داخل کانال را با هیپو کلریت سدیم (2 Ca(OH)) انجام می‌دهیم به امید اینکه بیشتر Disinfection شیمیایی انجام بدهیم. درگذشته خیلی طولانی‌مدت در این بیماران از کلسیم هیدروکسید استفاده می‌شد به امید اینکه یک barrier انتهای ریشه تشکیل شود؛ که یک استاپ برای ما ایجاد شود که فرضاً… به ناحیه اپیکال پوش نشود. ولی این تکنیک از Apexification خیلی رفت‌وآمد زیاد بیمار را می‌طلبید و معمولاً سیل کرونال دچار مشکل می‌شد؛ و خیلی وقت‌ها در حین درمان طولانی که بیمار باید می‌رفت و میامد و کلسیم هیدورکساید عوض می‌شد.

خیلی وقت ها در این رفت و آمد ها دندان از ناحیه سرویکال می‌شکست و کل دندان را ازدست‌داده بودیم. ولی الآن فقط کافی است یک جلسه کلسیم هیدروکسید ماکزیمم به مدت یک ماه برای بیمار که دچار تروما شده است داخل کانال قرار داده شود. فقط هم هدف این است که ضدعفونی صورت بگیرد در آن ناحیه و بعد از پلاگ MTA استفاده کنیم که البته مطمئناً قرار دادن MTA در این ناحیه کار آسانی نخواهد بود. ولی خوب چون MTA به‌هرحال ماده biocompatible هست، شاید خیلی نگرانی دراین‌ارتباط که از انتهای اپکس رد شود برای ما وجود نداشته باشد. ولی خوب باید خیلی کنترل‌شده MTA به ناحیه اپکس به‌صورت پلاگ گذاشته شود و بعد می‌توانیم کل کانال را با MTA پرکنیم یا می‌توانیم یک پلاگ مثلاً دو سه میلی‌متری از MTA در انتهای کانال قرار دهیم؛ و باقی کانال را با گوتا پرکنیم.

حساسیت ناحیه سرویکال

منتها مسئله بسیار مهم در دندانی که Apexification شده این هست که ناحیه سرویکال این دندان‌ها بسیار ضعیف است. پس ما می‌دانیم که نه MTA و نه گوتا نمی‌تواند ناحیه سرویکال را برای ما تقویت کند. پس برای پر کردن ناحیه سرویکال در این موارد حتماً باید از dentin bonding agent ها و از کامپوزیت‌هایی که بتواند این ناحیه را reinforce کند استفاده کنیم و در اصل ناحیه سرویکال ما را نه باید گوتا پر کند و نه MTA بلکه کامپوزیت باید بتواند این فضا را در آن ناحیه برای ما پر کند تا دندان reinforce شود.

مشکل عمده‌ای که در ارتباط با Apexification وجود دارد این است که طبیعتاً به خاطر ضعیف بودن ساختار دندان، این دندان‌ها خیلی مستعد fracture هستند؛ و 30 درصد این دندان‌ها در فالو آپ ها دچار fracture می‌شوند.

شکستگی تاج همراه با شکستگی ریشه

حالت بعدی تروما وقتی است که شکستگی تاج وجود دارد و این شکستگی تاج همراه شده با شکستگی ریشه، یعنی قسمتی از ریشه را هم درگیر کرده. طبیعتاً اولین کاری که انجام می‌دهیم این است که قطعه شکسته را خارج کنیم. بعد از خارج کرد قطعه شکسته باید تصمیم بگیریم که آیا می‌شود توسط یک جراحی لثه و یا توسط درمان ارتودنسی این دندان را تبدیل به دندانی کرد که فقط دچار شکستگی تاج شده و یا اینکه دندان باید کشیده شود که این البته یک مشاوره گروهی را می‌طلبد چون‌که تصمیم در اینکه پلن درمان ترمیمی در ارتباط با این دندان‌ها چه خواهد بود خیلی حائز اهمیت می‌شود.

شکستگی ریشه

 حالت بعدی از تروما و شکستگی‌ها، شکستگی ریشه است در حالت شکستگی ریشه ما سعی می‌کنیم دندان را با فشار انگشت تا حد امکان به‌جای اصلی آن برگردانیم؛ و احتیاج به splint داریم. آن‌هم طولانی‌ترین زمان splint برای شکستگی ریشه است که باید 2 ماهی باشد. فالوآپ در شکستگی‌های ریشه خیلی اهمیت پیدا می‌کند. چون تصمیم ما بستگی به این دارد که در شواهد رادیو گرافیکی که بعداً به دست می‌آوریم چه طرح درمانی را باید اعمال کنیم. چون می‌دانید که وقتی قطعه‌ای دچار شکستگی می‌شود در اصل ناحیه کرونال آن انگار یک‌دندانی است که اپکس آن بسته نشده یعنی خون‌رسانی قابل‌توجه و خوب و مناسبی خواهد داشت و احتمال اینکه پالپ دچار نکروز نشود زیاد می‌شود؛

• اما اگر در رادیوگرافی‌های فالوآپی که انجام می‌دهیم دیدیم که… در ناحیه خط شکستگی دارد ایجاد می‌شود این نشان می‌دهد نکروز در آن ناحیه انجام‌شده و بازهم در اصل رادیوگرافی‌ها خیلی به ما کمک می‌کنند.
• اگر نکروز در ناحیه خط شکستگی باشد شاید روت کانال کردن قسمت کرونال بتواند باعث حفظ دندان شود و البته این بستگی به این دارد که خط شکستگی در کجا قرارگرفته باشد.
• اگر خط شکستگی ما نزدیک به ناحیه سرویکال باشد عموماً شانس باقی ماندن آن دندان خیلی کاهش پیدا می‌کند؛ و هر چه خط شکستگی نزدیک به ناحیه اپیکال باشد شانس اینکه این دندان برای ما باقی بماند بیشتر است. چون حداقل این است که… دچار دست‌خوش خیلی زیادی نشده است.

سخن آخر

توضیحاتی که در این بخش دادم در اصل شامل حوادث تروماتیک می‌شد که دندان را به نحوی در ناحیه تاج و یا ناحیه ریشه دچار شکستگی کرده. گفتیم که حالت دیگری از حوادث تروماتیک وقتی است که دندان دچار لقی شده باشد. آن‌هم بحث مفصلی است چون خصوصاً می‌خواهیم در مورد اینکه چطور splint انجام دهیم و چطور این splint فیزیولوژیک باشد خیلی به‌تفصیل برای شما صحبت بکنم خیلی خوشحال می‌شوم اگر سؤالی دراین‌ارتباط در مورد توضیحاتی که امروز برای شما دادم را بتوانم برای شما جواب دهم. خیلی ممنون از اینکه وقت خود را در اختیار من قراردادید؛ و انشالله در جلسه بعد در مورد حوادث لاکسیشین با شما صحبت خواهم کرد.

ممنون از توجه شما خداحافظ

رفرنس:

انجمن بین المللی تراموتولوژی دندان
iadt-dentaltrauma.org

رفرنس دوم: